m form 1. सामान्य जानकारीनामउम्रलिंगतारीखवैवाहिक स्थितिशिक्षाव्यवसायमरीज के साथ कौन आयाInformantPatient / Contact Email (optional)Information reliability अच्छी आंशिक कम2. मुख्य समस्या — Presenting Complaint1. आज आप किस मुख्य समस्या के कारण आए हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. यह समस्या कब शुरू हुई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. समस्या अचानक शुरू हुई या धीरे-धीरे? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. शुरुआत के समय कोई विशेष घटना या तनाव हुआ था? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. वर्तमान में सबसे अधिक परेशान करने वाले तीन लक्षण कौन-से हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या पहले भी ऐसी समस्या हुई है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. पहले episode में कितने समय तक समस्या रही? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. पहले कौन-सा treatment लिया था? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. treatment से कितना लाभ हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. वर्तमान समस्या समय के साथ बढ़ रही है, कम हो रही है या उतार-चढ़ाव कर रही है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. वर्तमान लक्षणों का विस्तृत Assessmentहर प्रमुख symptom के लिए पूछें:शुरुआत कब हुई?कितनी बार होता है?कितनी देर रहता है?severity कितनी है?किस परिस्थिति में बढ़ता है?किससे कम होता है?दिन/रात में कब अधिक होता है?इससे दैनिक जीवन पर कितना प्रभाव पड़ा?--4. Anxiety / घबराहट1. क्या आपको अक्सर घबराहट या बेचैनी होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या आपको लगातार चिंता रहती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या चिंता को रोकना मुश्किल होता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या कई अलग-अलग बातों की चिंता रहती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या शरीर में तनाव या muscle tension रहता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या आप आसानी से चिड़चिड़े हो जाते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या आराम करने में कठिनाई होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. क्या अचानक बहुत तेज घबराहट का attack आता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. attack कितनी देर रहता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या उस समय दिल तेज धड़कता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. पसीना आता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. हाथ-पैर कांपते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. सांस लेने में कठिनाई होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. चक्कर आता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं15. घुटन महसूस होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं16. क्या लगता है कि नियंत्रण खो जाएगा? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं17. क्या लगता है कि कुछ बहुत बुरा होने वाला है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं18. क्या अगला attack आने का डर रहता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. Depression / उदासी1. क्या आपका mood उदास या निराश रहा है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या पहले पसंद आने वाली चीजों में interest कम हुआ है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या ऊर्जा कम रहती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या जल्दी थक जाते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. नींद में क्या बदलाव हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. भूख में क्या बदलाव हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. वजन में कोई बदलाव? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. concentration में कठिनाई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या अपने बारे में बहुत नकारात्मक विचार आते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या guilt या worthlessness महसूस होता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. क्या बार-बार रोने का मन करता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. क्या भविष्य को लेकर निराशा महसूस होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. Mania / Hypomania Screening1. क्या कभी कई दिनों तक बहुत कम नींद के बावजूद थकान नहीं हुई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या कभी आपकी energy असामान्य रूप से बहुत बढ़ गई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या सामान्य से बहुत ज्यादा बोलने लगे? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या thoughts बहुत तेजी से आने लगे? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या बहुत सारे काम एक साथ करने का मन हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या mood असामान्य रूप से बहुत खुश या बहुत चिड़चिड़ा रहा? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या spending अचानक बढ़ गई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. क्या impulsive या risky decisions लिए? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या ऐसा episode पहले भी हुआ है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. परिवार ने कभी आपके behaviour में ऐसा बदलाव देखा? महत्वपूर्ण: केवल कम नींद होना mania नहीं है। यह देखना जरूरी है कि कम नींद के साथ थकान/परेशानी है या कम नींद के बावजूद असामान्य ऊर्जा। हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. Psychosis / आवाजें / असामान्य अनुभव1. क्या कभी ऐसी आवाज सुनाई देती है जिसे दूसरे लोग नहीं सुनते? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. आवाज केवल सोते समय आती है या पूरी तरह जागते हुए भी? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. आवाज कितनी बार आती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. आवाज कितने समय से आ रही है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. आवाज केवल कोई sound है या शब्द भी होते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या आवाज आपका नाम पुकारती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या आवाज आपसे बातचीत करती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. क्या आवाज कोई आदेश देती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या कभी कोई चीज दिखाई देती है जो दूसरे लोग नहीं देखते? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या कभी लगता है कि कोई आपका पीछा कर रहा है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. क्या लगता है कि कोई आपको नुकसान पहुंचाना चाहता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. क्या लगता है कि टीवी/मोबाइल की बातें विशेष रूप से आपके लिए हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. क्या कभी लगता है कि दूसरे लोग आपके विचार पढ़ सकते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. क्या कभी लगता है कि आपके विचार आपके अपने नहीं हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं15. जब दूसरे लोग कहते हैं कि उन्हें आवाज नहीं सुनाई देती, तो आप क्या सोचते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं16. आपको कितनी certainty है कि आवाज वास्तव में बाहर से आ रही है? 0–100%: \_\_\_\_\_\_ हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. Sleep Assessment1. आप सामान्यतः कितने घंटे सोते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. अभी कितने घंटे सो रहे हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. नींद आने में कितना समय लगता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. रात में कितनी बार नींद खुलती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. सुबह बहुत जल्दी नींद खुल जाती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या दिन में नींद आती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या दिन में सोते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. सोने से पहले बहुत ज्यादा सोचते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. नींद न आने को लेकर चिंता होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. खर्राटे आते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. नींद में सांस रुकने की शिकायत? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. restless legs या पैरों में बेचैनी? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. शाम/रात में चाय या coffee? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. mobile/TV सोने से पहले कितना इस्तेमाल करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. OCD1. क्या बार-बार अनचाहे विचार आते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या इन विचारों को रोकना मुश्किल होता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. contamination/germs का डर? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. बार-बार checking करने की जरूरत? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. counting/repeating rituals? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. बार-बार reassurance मांगना? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या आपको पता है कि ये विचार/behaviours excessive हो सकते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. इन symptoms में रोज कितना समय चला जाता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. Trauma / PTSD1. क्या जीवन में कोई बहुत traumatic घटना हुई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. accident? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. assault/violence? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. abuse? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. अचानक किसी करीबी की मृत्यु? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या उस घटना की unwanted memories आती हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. nightmares आते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. घटना याद आने पर बहुत distress होता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या उस घटना से जुड़े स्थान/लोग/बातों से बचते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या हमेशा alert या सतर्क रहते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. क्या आसानी से चौंक जाते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. क्या कभी खुद को या आसपास की दुनिया को unreal महसूस किया? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. Substance & Medication History1. चाय कितनी? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. Coffee कितनी? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. Energy drinks? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. Tobacco/nicotine? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. Alcohol? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. Cannabis? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. अन्य substances? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. वर्तमान medicines? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. पिछले 1 महीने में कोई नई medicine? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. कोई medicine बंद की? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. steroids या अन्य supplements? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. पहले psychiatric medicines कौन-सी लीं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. किस medicine से लाभ हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. कोई side effect हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. Medical Assessment1. Diabetes? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. Hypertension? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. Thyroid disease? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. Epilepsy/seizures? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. Migraine? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. Head injury? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. Heart disease? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. Palpitations? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. Chest pain? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. Breathlessness? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. Fainting? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. Dizziness? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. Hearing problem? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. Vision problem? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं15. Recent infection/fever? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं16. unexplained weight loss/gain? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं17. कोई chronic pain? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं18. महिलाओं में menstrual/pregnancy/perimenopausal history, यदि relevant हो। हाँ नहीं स्पष्ट नहीं13. Somatic Symptoms1. पेट में दर्द? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. कमर दर्द? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. सिरदर्द? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. शरीर में दर्द? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. chest discomfort? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. palpitations? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. सांस फूलना? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. चक्कर? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. nausea/indigestion? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. bowel changes? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. fatigue? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं12. sleep difficulty? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं14. Developmental History1. बचपन का family environment कैसा था? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. माता-पिता के साथ संबंध? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. बचपन में कोई major illness? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. developmental milestones में कोई समस्या? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. school performance? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. childhood behavioural problems? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. peer relationships? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. adolescence में emotional problems? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. childhood trauma/neglect/abuse? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. major separation/loss? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं15. Family History1. परिवार में depression? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. anxiety? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. bipolar disorder? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. psychosis? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. suicide/self-harm? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. substance-use disorder? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. neurological illness? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. thyroid/medical illness? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. परिवार में किसी ने psychiatric treatment लिया? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं16. Psychosocial Assessment1. परिवार में अभी कोई समस्या? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. पति/पत्नी से संबंध? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. बच्चों से संबंध? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. आर्थिक तनाव? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. नौकरी/व्यवसाय का तनाव? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. सामाजिक support कितना है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या कोई करीबी व्यक्ति है जिससे बात कर सकें? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. हाल में कोई major loss? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. कोई legal/social problem? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. घर का वातावरण सुरक्षित है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं11. वर्तमान जीवन की सबसे बड़ी चिंता क्या है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं17. Personality & Interpersonal Pattern1. तनाव में आपकी सामान्य प्रतिक्रिया क्या होती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या आप बहुत perfectionistic हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या आप खुद की बहुत आलोचना करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या uncertainty सहन करना कठिन है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या बार-बार reassurance चाहिए? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. criticism से बहुत प्रभावित होते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. rejection का डर? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. लोगों पर trust करने में कठिनाई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. relationships में बार-बार conflict? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. boundaries बनाए रखने में कठिनाई? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं18. Cognitive Assessment1. इस समय आपके मन में सबसे ज्यादा कौन-सा विचार आता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. आपको सबसे बुरा क्या होने की आशंका है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या आप तुरंत सबसे खराब outcome की कल्पना करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या आपको लगता है कि आपको पता है कि दूसरे लोग आपके बारे में क्या सोच रहे हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या एक घटना से आप पूरे भविष्य के बारे में निष्कर्ष निकालते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या आपको लगता है कि कोई गलती होने पर सब कुछ खराब हो जाएगा? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या feelings को आप facts की तरह महसूस करते हैं? Clinician देखें: - Catastrophizing - Black-and-white thinking - Mind reading - Fortune telling - Personalization - Emotional reasoning - Overgeneralization हाँ नहीं स्पष्ट नहीं19. Emotional Regulation1. गुस्सा आने पर क्या होता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. anxiety को कैसे manage करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. sadness में क्या करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या emotions बहुत जल्दी बहुत intense हो जाते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या emotions को शांत करने में बहुत समय लगता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. सामान्य coping strategies क्या हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या family/friends से support लेते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. क्या avoidance करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या problem-solving करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या relaxation/mindfulness जैसी कोई strategy इस्तेमाल करते हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं20. Safety & Suicide Risk1. क्या कभी लगा कि जीवन जीने का कोई अर्थ नहीं है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या कभी खुद को नुकसान पहुंचाने का विचार आया? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या अभी ऐसे विचार हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या कभी self-harm किया है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. क्या कभी suicide attempt हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या वर्तमान में कोई plan या intention है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. क्या कोई आवाज आपको खुद को नुकसान पहुंचाने के लिए कहती है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. क्या आपको अपनी safety को लेकर डर है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं9. क्या घर में abuse या violence है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं10. क्या patient को अकेले रहने में कोई safety concern है? Provisional risk: □ Low □ Moderate □ High □ Acute यदि current suicidal intent/plan, serious self-harm risk, severe confusion, command hallucinations या acute behavioural deterioration हो, तो routine counselling के बजाय urgent professional/psychiatric evaluation और immediate safety measures प्राथमिकता हैं। हाँ नहीं स्पष्ट नहीं21. Violence / Risk to Others1. क्या किसी दूसरे व्यक्ति को नुकसान पहुंचाने का विचार आया? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. क्या किसी विशेष व्यक्ति के प्रति गुस्सा या threat है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. क्या हाल में aggression हुआ? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. क्या control खोने की घटनाएं हुईं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. substance use aggression बढ़ाता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. क्या कोई specific target या intent है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं22. Mental Status Examination — MSEAppearanceBehaviourPsychomotor activityRapportEye contactSpeechMoodAffectThought processThought contentPerceptionOrientationAttention/concentrationMemoryInsightJudgement23. Protective Factors1. मरीज को सबसे अधिक support किससे मिलता है? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं2. कौन-सी activities राहत देती हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं3. personal strengths क्या हैं? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं4. treatment लेने की motivation? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं5. family support? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं6. future goals? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं7. spiritual/religious/community support, यदि relevant हो? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं8. previous treatment से क्या लाभ मिला? हाँ नहीं स्पष्ट नहीं24. 4P Case FormulationPredisposing FactorsPrecipitating FactorsPerpetuating FactorsProtective Factorsमुख्य maintaining cycle — Trigger → Thought → Emotion → Physical symptoms → Behaviour → Consequence25. Differential Diagnosisक्रमसंभावित स्थितिSupporting evidenceContradicting/missing evidenceConfidence1LowModerateHigh2LowModerateHigh3LowModerateHigh4LowModerateHigh26. Initial Treatment Planningमुख्य treatment goal 1मुख्य treatment goal 2मुख्य treatment goal 3PsychoeducationPsychological intervention CBT ACT DBT skills IPT Compassion-focused approach Mindfulness-based intervention Trauma-focused intervention Supportive therapyOtherMedical/Psychiatric referral Not currently indicated Recommended Urgent EmergencyFollow-up DateMonitor Sleep Anxiety Mood Perceptual symptoms Functioning Medication adherence/side effects Risk27. Screening Tools — जहाँ clinically appropriateScreening tools — जहाँ clinically appropriate PHQ-8/PHQ-9 → depressive symptoms GAD-7 → anxiety symptoms PHQ-15 → somatic symptoms Appropriate psychosis/mania/OCD/trauma instrumentScreening score / interpretation28. Clinical Impressionप्रारम्भिक clinical impressionवर्तमान findingsDefinitive diagnosis के लिए further evaluationClinician NotesAdditional clinical notesClinician name / signaturePlease review all answers before submitting your completed assessment. Submission email: [email protected]Please enable JavaScript for this form to work.
